נכות כללית – מדריך למיצוי זכויותיכם

ההחלטה להגיש תביעה לנכות כללית היא כשלעצמה קשה המלווה בחששות רבים. ברוב המקרים, היא מגיעה לאחר סבל, ירידה בתפקוד ופגיעה ביכולת להתפרנס בכבוד. האתגר האמיתי הקיים בקבלת הקצבה אינו בחוסר הידע, אלא בניווט בהתמודדות מול הוועדות הרפואיות, ובהבנה של הניואנסים שעלולים לעשות את ההבדל בין דחיית התביעה לאישורה.

מהי נכות כללית?

נכות כללית היא הגדרה פורמלית שמשמעותה פגיעה תפקודית חמורה שאינה מאפשרת לאדם להתפרנס באופן עצמאי. שלא כמו נכות מתאונת עבודה, נכות כללית אינה קשורה לאירוע ספציפי, אלא נובעת מכל מצב רפואי (מחלה, תאונה, מום מולד וכו') המשפיע על יכולת ההשתכרות של האדם. בפועל, זוהי קצבה חודשית שהביטוח הלאומי מעניק במטרה לסייע לאנשים אלה להתמודד עם הפגיעה הכלכלית.

תנאי סף לזכאות

כדי להיות זכאים לקצבת נכות כללית:

• עליכם להיות מעל גיל 18 ומתחת לגיל פרישה.
• לא השתכרתם יותר מ-60% מהשכר הממוצע במשק (נכון לשנת 2025, הסכום עומד על 13,153 ש"ח ברוטו) מעבודה כשכירים או כעצמאים.
• עליכם להיות תושבי מדינת ישראל.
• עליכם להיות בעלי ליקוי רפואי, כפי שנקבע על ידי רופא מומחה שגרם לירידה של 50% לפחות ביכולת ההשתכרות, או במקרה של אדם שאינו עובד – לירידה של 50% לפחות ביכולת לבצע פעולות יומיות בסיסיות.

חשוב לציין כי תנאים אלו הם תנאי סף בלבד. גם אם אתם עומדים בהם, התביעה שלכם עדיין תצטרך לעבור בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.

קביעת אחוזי נכות

ההצלחה בתביעת נכות כללית תלויה בהכרה של:

אחוזי נכות רפואית

אחוז זה מייצג את חומרת המצב הרפואי של התובע, הנקבע על ידי הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ומשקף את המצב הבריאותי. כדי להיות זכאי לקצבה, צריך לעמוד באחד מהתנאים הבאים:

• נכות רפואית של 60% לפחות מכלל הליקויים יחד.
• נכות רפואית של 40% לפחות, בתנאי שאחד מהליקויים הוא בשיעור של 25% ומעלה.

נכות תפקודית (דרגת אי-כושר)

מייצג את הפגיעה ביכולת ההשתכרות. גם אם נקבעו לכם אחוזים גבוהים של נכות רפואית, לא תהיו זכאים לקצבה אם לא תוכר לכם דרגת אי-כושר עבודה של 60% לפחות. דרגת אי-הכושר יכולה להיות בשיעורים של 60%, 65%, 74% או 100%, כאשר רק אלו מזכות בקצבה מלאה או חלקית. דרגה זו מושפעת לא רק מהמגבלה הרפואית, אלא גם על ידי:

• הגיל שלכם, 
• ההשכלה והרקע המקצועי שלכם 
• ומהעיסוק שלכם בפועל.

חשוב לזכור: הוועדה הרפואית בודקת רק אחוז נכות רפואית, בעוד שפקיד התביעות בביטוח הלאומי בודק את דרגת אי-הכושר. במקרים מסוימים, גם אם הוכרתם כבעלי נכות רפואית, ייתכן שתישלל מכם דרגת אי-הכושר, ועל כך ניתן לערער.

איך מגישים תביעת נכות כללית?

הגשת תביעה לנכות כללית עלולה להיות משימה בירוקרטית בלתי אפשרית, אך תכנון נכון וליווי משפטי מקצועי יקלו על התהליך משמעותית.

איסוף מסמכים רפואיים

השלב הראשון והקריטי ביותר הוא לאסוף ולארגן את כל התיעוד הרפואי. ככל שהתיק הרפואי יהיה מפורט יותר, כך גדל הסיכוי שתביעתכם תאושר. הקפידו על:

• דוחות אשפוזים בבתי חולים, ביקורים במכונים רפואיים או כל מוסד רפואי אחר.
• בדיקות הדמיה: סי.טי, MRI וכו'.
• מרשמים של כל התרופות שאתם נוטלים.
• חוות דעת רפואיות ממומחים התומכות בטענות התביעה שלכם.

מילוי טופס התביעה

טופס תביעה לנכות כללית הינו המסמך הראשון שפקיד התביעות יראה. הקפידו למלא אותו במדויק ובכנות. תתארו בצורה מפורטת את כל הבעיות הרפואיות מהן אתם סובלים ואת האופן שבו משפיעות ביום יום. שימו דגש מיוחד על היכולת לעבוד או לבצע מטלות פשוטות בבית.

המתנה לזימון לוועדה רפואית

לאחר הגשת תביעה, יבדוק פקיד התביעות את המסמכים, תנאי הסף ויוודא כי יש מקום להמשך התביעה. במידה והכל תקין, תקבלו זימון לוועדה רפואית. חשוב לדעת כי ההמתנה יכולה לארוך מספר חודשים. במידה ולא קיבלתם עדיין, אנא צרו קשר מייד.

הוועדה הרפואית

כפי שנאמר, הוועדה הרפואית היא מי שקובעת את אחוזי הנכות הרפואית שלכם. התנהלות נכונה בוועדה היא קריטית:

1. הציגו את המצב – אל תמעיטו בחומרת מצבכם. תתארו בכנות את הכאב ואת המגבלות. לדוגמה, במקום לומר "אני מרגיש כאב", אמרו "אני לא מסוגל לעמוד יותר מעשר דקות ברציפות בגלל הכאב בגב".
2. היו מוכנים מבעוד מועד: כתבו את כל הבעיות שאתם מתמודדים איתן, התרופות שאתם נוטלים, ואיך אלו משפיעים לרעה על חייכם.
3. ודאו שכל המסמכים הרפואיים המקוריים נמצאים ברשותכם.

החלטת הביטוח הלאומי

לאחר שהוועדה הרפואית קבעה את אחוזי הנכות הרפואית, פקיד התביעות מעריך את דרגת אי-הכושר. על סמך נכות זו ונתונים נוספים כמו השכלה, גיל ועיסוק. במידה ותוכר לכם דרגת אי-כושר של 60% ומעלה, תתחילו לקבל קצבת נכות כללית. במידה והתביעה נדחית, ניתן להגיש ערעור על ההחלטה.

כיצד עורך דין נכות כללית יכול לסייע?

התמודדות עם הביטוח הלאומי היא משימה בירוקרטית מורכבת ומלאת מכשולים, ולא פעם, אנשים שניגשים לתהליך לבדם מוצאים את עצמם מותשים ומתוסכלים מכך שתביעתם נדחתה על הסף. ליווי של עורך דין נכות כללית ונזקי גוף יכול להבטיח שתמצו את מלוא זכויותיכם.

אם אתם סובלים ממגבלה רפואית בגינה אינכם יכולים לעבוד, צרו קשר עם משרד עורכי דין בחיפה, בני פילובסקי.