מטרתנו שלאחר קריאת מאמר זה אתם תדעו איך מחשבים אובדן כושר עבודה, תוך פירוט הגורמים המשפיעים כגון הערכה רפואית, היסטוריית שכר וסוג התביעה. לכן, בואו נדבר על ההיבטים המשפטיים והכלכליים המרכזיים.
מה זה אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה מתייחס למצב שבו אדם אינו מסוגל לעסוק במשלח ידו, או בעיסוק סביר אחר באופן מלא או חלקי כתוצאה ממחלה, תאונה או כל פגיעה גופנית ונפשית אחרת, ואשר מונעת ממנו להתפרנס בכבוד. ההגדרה והיקף הכיסוי משתנה באופן דרמטי בין אם תובעים את המוסד לביטוח לאומי לבין אם את חברות הביטוח, זאת בהתאם לתנאי פוליסת אובדן כושר עבודה שיש בבעלותו.
הבסיס הרפואי להכרה כנפגע
השלב הראשון בתהליך חישוב אובדן כושר עבודה הוא לקבוע את המצב הרפואי. לשם כך, נדרשת הערכה של רופא תעסוקתי או רופא מומחה, הבוחנים את:
- התיק הרפואי,
- תוצאות הבדיקות השונות
- מגבלות פיזיות ונפשיות שנוצרו כתוצאה ממחלה או תאונה.
מטרת הבדיקה היא לכמת את הפגיעה באמצעות קביעת אחוזי נכות, המהווים שיקוף אובייקטיבי של דרגת הפגיעה בהתאם למבחנים רפואיים, כגון ספר הליקויים או פוליסות ביטוח פרטיות. אחוזי נכות זה הבסיס לחישוב הנזק הכלכלי העכשווי והעתידי.
עיסוק "ספציפי" ו – "סביר אחר"
השלב הבא הוא להעריך את הנזק התפקודי. ז"א כמה אחוזים מהיכולת של האדם להשתכר בכבוד אבדו בפועל. לשם כך, יש צורך בהגדרת "עיסוק ספציפי" מול "עיסוק סביר אחר".
עיסוק ספציפי
הגדרה זו מתייחסת ליכולתו של הנפגע להמשיך לעסוק במשלח ידו הספציפי, בו עסק בפועל לפני הפגיעה. כיסוי מורחב זה, המופיע לרוב בפוליסת ביטוח פרטיות, מזכה בפיצוי גם אם הנפגע יכול לעבוד בעבודה אחרת, אך אינו יכול לחזור לעיסוקו. לדוגמא, מנתח מוח הסובל מרעד בידיים בעקבות פגיעה, לא יכול לנתח יותר. עם פוליסה פרטית בעלת כיסוי "עיסוק ספציפי", המנתח יקבל פיצוי מלא או חלקי כי אינו יכול לחזור למקצועו, גם אם הוא מצליח למצוא עבודה חלופית, כמו יועץ רפואי או מנהל מחלקה.
עיסוק סביר אחר
זוהי ההגדרה הנפוצה יותר בשימוש של המוסד לביטוח לאומי. היא בוחנת את יכולתו של הנפגע לעסוק בכל עבודה אחרת התואמת את השכלתו, כישוריו וניסיונו הקודם, וזאת בהתחשב במגבלות הרפואיות שנקבעו לו. המשמעות היא שהנפגע עשוי להימצא כשיר לעבודה, גם אם אינו יכול לחזור למקצוע הקודם. לדוגמא, נהג משאית שנפגע בגבו ואינו יכול עוד לנהוג. המוסד לביטוח לאומי יבחן אם הוא יכול לעסוק בעבודה אחרת, כמו מנהל עבודה או פקיד קבלה, המותאמת להשכלתו ומגבלותיו. אם יימצא כשיר לעבודה אחרת, על אף שאינו יכול לחזור לנהיגה, אחוזי אובדן כושר עבודה שנקבעו יהיו נמוכים או אפסיים.
איך מחשבים אובדן כושר עבודה?
קיימים שלושה גופים המחשבים אובדן כושר עבודה, כאשר כל אחד פועל לפי כללים שונים – המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח הפרטיות ובתי המשפט (דרך תביעות נזיקין)
חישוב אי כושר עבודה ביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי משלם פיצוי בשני מסלולים עיקריים:
- דמי פגיעה (לתקופה קצרה)
- קצבת נכות כללית או נכות מעבודה (קצבה חודשית קבועה).
החישוב מבוסס על דרגת הנכות שנקבעה על ידי ועדה רפואית, אך הפיצוי ישולם לפי הנכות התפקודית, ז"א דרגת אובדן הכושר. גובה הפיצוי נגזר מהשכר הממוצע בתקופה שקדמה לפגיעה, והקצבה החודשית מהווה אחוז מסוים מאותו שכר.
חישוב אובדן כושר עבודה בפוליסות פרטיות של חברות הביטוח
פיצוי מחברות ביטוח פרטיות מתבצע בהתאם לתנאי הפוליסה של הנפגע. ההבדל בפיצוי נובע מהבחנה בין
- אובדן כושר מלא – אי-יכולת לעבוד מעל שיעור קבוע, לרוב 75%
- לבין אובדן כושר חלקי – אי-יכולת לעבוד בשיעור נמוך יותר.
גובה הפיצוי החודשי שנקבע בפוליסה מוגבל לרוב לעד 75% מהשכר הממוצע של המבוטח לפני הפגיעה, ואינו יכול לעלות על סכום הביטוח המקסימלי. בנוסף חשוב לדעת שכמעט בכל פוליסה קיימת תקופת המתנה, שזה פרק זמן מסוים שחייב לעבור מהיום שבו אבד כושר עבודה עד תחילת תשלום הקצבה.
חישוב בתביעות נזיקין בבתי משפט
בתביעות נזיקין בבתי משפט כמו של תאונות דרכים או עבודה, החישוב מתחלק לשני רכיבים:
- הפסד הכנסה עד מתן פסק הדין – חישוב של ההפסד המצטבר בפועל.
- הפסד השתכרות עתידי – חישוב אקטוארי של הפסד ממתן פסק הדין עד גיל פרישה. סכום הפיצוי העתיד מחושב באמצעות מקדם היוון כדי להקטין את הסכום העתידי לערך הריאלי כיום.
פנסיה, תנאים סוציאליים, עזרת צד ג' וניכויים
בחישוב פיצוי תביעות נזיקין, יש לכלול גם הפסדי פנסיה ותנאים סוציאליים. בנוסף, הפיצוי כולל עזרת צד ג' כגון החזר עלויות סיוע בניהול חיי יומיום והוצאות רפואיות עתידיות שאינן מכוסות על ידי קופת החולים או גורם אחר. לאחר קביעת סך הפיצוי, יש לבצע ניכויים, כאשר העיקרי הוא של תגמולי ביטוח לאומי שכבר שולמו, וזאת כדי למנוע קבלת כפל פיצוי.
אובדן כושר עבודה לצעירים, עצמאים או עקר\ת בית
- בהערכת נזק לילדים, אלו שאין להם היסטוריית השתכרות עדיין, יש לקבוע פוטנציאל השתכרות עתידי תיאורטי, לרוב על בסיס השכר הממוצע במשק.
- בחישוב פיצוי עבור עצמאים ובעלי שליטה, שם נדרש לקבוע את בסיס השכר האמיתי של הנפגע, מעבר להכנסה המדווחת, תוך בחינת טובות הנאה שונות.
- הדין מכיר בפגיעה ב"עבודות בית" גם עבור מי שאינו עובד בשוק הפורמלי, כגון עקרי ועקרות בית, ומעריך את הפיצוי באמצעות חישוב עלויות העסקת גורם חיצוני שיבצע את המשימות.
לסיכום,
חישוב אובדן כושר עבודה הוא תהליך מורכב. כדי להבטיח את קבלת הפיצוי ההולם, קיימת חשיבות מכרעת בייעוץ מקצועי של עורך דין נזיקין מנוסה שיוביל את התביעה מול המוסד לביטוח לאומי, חברת הביטוח או בתי המשפט. צרו קשר עכשיו.
